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广西产品质量检验研究院
(国家食糖及加工食品质检中心 广西纤维检验所)
委托检验 协议书
检验编号: VIP编号:












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样品名称
生产单位 商标
型号规格 数量 复检要求
生产日期 等级 原编号
样品状态 保存期限
贮存要求 其他要求



检验依据
检验项目
判定要求 按标准 按明示 给出数据结果不判 其他
报告领取 自取 挂号邮寄 特快邮寄
传真 短信提醒号码
同意在本院官方网站上展示本样品合格检验报告,展示期:
样品处置 报告发出之日起15日内领回
报告发出之日起3个月内领回
委托本院处置
1.甲方对样品及其相关信息的真实性负责。
2.甲方同意若超过一个月(委托之日起)未缴清检验费,每天按欠费的2%补交滞纳金。
3.甲方同意未按约定领取检毕样品的,样品由乙方全权处理。
4.异议受理期限:甲方收到报告之日起十五日内。
甲方代表(签名):_______________________________             201____年______月_____日
双方规约:1、特殊情况,乙方未能按本合同进度履约,应事先取得甲方的谅解,否则,乙方每拖延一天(以工作日计)应支付甲方违约金为所收取检验费的1%。
2、若检验中断,费用按实际完成的项目结算。3、本协议一式二份,双方各执一份,双方签字后生效。









1.样品状态: 颗粒状    圆柱状    粉状    块状    片状    液体    原销售包装    塑料袋装
塑料编织袋装    纸箱装    纸盒装    塑料瓶装    磨口玻璃瓶装    无包装    牛皮纸袋装
描述(必要时): ______________________________________________________________
_____________________________________    状态正常,    满足检验要求,    附照片
2.检验费:______元(人民币)。   已付   未付    预交
3.商定完成日期: __________ 年_______月________日
4.乙方保证检验的公正性,具备检测能力,对检验数据负责,并对甲方所提供的实物和技术资料保密。

  乙方代表(验收发检人)签名:                                              201____ 年_______月_____ 日
备注 委托单位对样品及其相关信息的真实性负责。
检验依据的标准由委托单位指定。
地址:南宁市科兴路5号 邮编:530007 业务电话:0771-5869795 5843391 5842517(传真)
         异议受理电话:0771- 5852391
说明:1、主动送样检验数据仅对来样有效。2、客户领取检验报告或证书时需持本协议书或有效证件。
         3、网站:http://www.gxqt.net